Selasa, 20 Desember 2011

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN PADA SISTEM PERSYARAFAN


PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN
PADA SISTEM PERSYARAFAN

1.1        Pengertian Pemeriksaan Fisik Persyarafan
Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai. Pada akhirnya perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan status kesehatan klien.
Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik  meliputi pemeriksaan status mental, pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

1.2        Tujuan Pemeriksaan Fisik Persyarafan
Pada pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem persarafan  secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem sama seperti pemeriksaan medikal bedah lainnya. Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya dan bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah ada indikasi penyakit lainnya selain kelainan neurologis. Dalam melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan seorang perawat memerlukan pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patofisiologi dari sistem persyarafan. Pengalaman dan keterampilan perawat diperlukan dalam pengkajian dasar kemampuan fungsional sampai manuver pemeriksaan diagnostik cangih yang dapat menegakkan diagnosis kelainan pada sistem persyarafan.

1.3        Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan
1.3.1  Siapkan peralatan yang diperlukan:
a.       Refleks hammer
b.      Garputala
c.       Kapas dan lidi
d.      Penlight atau senter kecil
e.       Opthalmoskop
f.       Jarum steril
g.      Spatel tongue
h.      2 tabung berisi air hangat dan air dingin
i.        Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh
j.        Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, vanilla atau parfum
k.      Bahan-bahan yang berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula, atau cuka
l.        Baju periksa
m.    Sarung tangan

1.3.2  Untuk Pemeriksa
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan, sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien, mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution, metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal.

1.4        Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan
Atur posisi klien, mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. Amati cara berpakaian klien, postur tubuh klien, ekspresi wajah dan kemampuan bicara, intonasi, keras lembut, pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). Tanyakan waktu, tanggal, tempat dan alasan berkunjung, kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak.
                                           
1.4.1  Saraf Kranial
a.      Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius)
Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya.
b.      Fungsi saraf kranial II (N. Optikus)
Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan  membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.
Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm, minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta ,mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk)
c.       Fungsi saraf kranial III, IV, VI (N. Okulomotoris, Troklear dan Abdusen)
Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan ptosis kelopak mata
Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan pupil
Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral bawah. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya
d.      Fungsi saraf kranial V (N. Trigeminus)
Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla, mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri.
Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul.
Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan.
Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak
Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata.
Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula.
e.       Fungsi saraf kranial VII (N. Fasialis)
Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam
Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua al;is berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari.
f.       Fungsi saraf kranial VIII (N. Vestibulokoklear)
cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test
Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak, kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh, minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi, lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi
g.      Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Glosovaringeus dan Vagus)
Minta klien mengucapkan  aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat.
Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.
Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel;an air sedikit, observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara.
h.      Fungsi saraf kranial XI(N. Asesoris)
Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan.
Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi
Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong.
Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa, perhatikan kekuatan daya dorong
i.        Fugsi saraf kranial XII (N. Hipoglosus)
Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, observasi kesimetrisan gerakan lidah
Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain

1.4.2  Fungsi Motorik
Kaji cara berjalan dan keseimbangan  dengan mengobservasi cara berjalan, kemudahan berjalan, dan koordinasi gerakan tangan dan kaki. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe), minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit.
Lakukan romberg test
Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup, evaluasi perbedaan yang terjadi.
Tes pronasi dan supinasi  dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha, minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. Observasi kecepatan, irama, dan kehalusan gerakan.
Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine, minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. Ulangi pada kaki kanan. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus

1.4.3  Fungsi Sensorik
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas, tumpul dan tajam, suhu, getaran, identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test), merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test), kemampuan membedakan dua titik, kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata  (topognosis test)

1.4.4  Fungsi Refleks
a.       Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha, dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan, letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep, pukulkan refleks hammer pada ibu jari, observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku)
b.      Triseps: Minta klien duduk, dukung siku dengan tangan non dominan, pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon, observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku).
c.       Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi, pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan), observasi fleksi dan supinasi telapak tangan.
d.      Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi, palpasi lokasi patella (interior dari patella), pukulkan reflek hammer, perhatikan ekstensi otot quadriceps.
e.       Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant, pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer, obsvasi plantar leksi telapak kaki.
f.       Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi, stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki, observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jari-jari kaki fleksi).
g.      abdomen: minta klien tidur terlentang, sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical, observasi kontraksi otot abdomen, lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen.

1.5        Indikasi Pemeriksaan GCS dan Refleks
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
1.5.1   Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
1.5.2   Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
1.5.3   Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
1.5.4   Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
1.5.5   Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
1.5.6   Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).

1.6        Tujuan Pemeriksaan GCS dan Refleks
Pemeriksaan GCS dan Refleks ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.
1.6.1   Penyebab Penurunan Kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.
1.6.2   Mengukur Tingkat Kesadaran
Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).
Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).
  
1.7        Persiapan Alat Pemeriksaan GCS dan Refleks
1.7.1  Tahap Pra Interaksi
a.  Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
b.  Mencuci tangan
c.  Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
1.7.2  Tahap Orientasi
a.  Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b.  Menjelaskan tujuan  dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
c.  Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
d.  Tahap Kerja
e.  Mengatur posisi pasien: supinasi
f.   Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
g.  GCS (Glasgow Coma Scale)
h.  Memeriksa reflex membuka mata dengan benar
i.   Memeriksa reflex verbal dengan benar
j.   Memeriksa reflex motorik dengan benar
k.  Menilai hasil pemeriksaan
1.7.3  Tahap Terminasi
a.  Melakukan evaluasi tindakan
b.  Berpamitan dengan klien
c.  Membereskan alat-alat
d.  Mencuci tangan
e.  Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

1.8        Prosedur Pemeriksaan GCS dan Refleks
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.
Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS, rea pengkajian meliputi : respon mata, respon motorik dan respon verbal. Total pengkajian bernilai 15, kondisi koma apabila bernilai kurang dari 7
1.8.1   Pengkajian kondisi membuka mata
Spontan                                                                nilai     4
Terhadap stimulus verbal                                     nilai     3
Terhadap stimulus nyeri                                       nilai     2
Tidak ada respon                                                  nilai     1
1.8.2   Pengkajian respon motorik
Mengikuti perintah                                               nilai     6
Dapat melokalisasi nyeri                                      nilai     5
Fleksi (menarik)                                                   nilai     4
Postur dekortikasi; bahu abduksi dan                  nilai     3
Rotasi interna, fleksi pergelangan
Tangan dan tinju mengepal
Postur deserabrasi; bahu abduksi dan                  nilai     2
Rotasi interna, ekstensi lengan bawah,
fleksi pergelangan tangan dan tinju
mengepal
Tidak berespon                                                     niali     1
1.8.3   Pengkajian respon verbal
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik             nilai     5
Berbicara dengan bingung                                   nilai     4
Berkata-kata dengan tidak jelas                           nilai     3
Berguman                                                             nilai     2
Tidak ada respon                                                  nilai     1

Jika klien menggunakan ETT atau tracheostomi maka tulis E untuk ETT dan T untuk tracheostomy.
a.    Tanyakan waktu, tanggal, tempat, dan alas an berkunjung ke rumah sakit