COMBUSTIO

BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

1.1              Latar Belakang

Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di ameika serikat setip tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat-jalan dan 100.000 pasien dirawat dirumah sakit. Sekitar 12.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih separuh dari kasus-kasus luka bakar yang dirawat dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran.

Anak-anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam usia kerja juga lebih sering menderita luka baka ketimbang yang diperkirakan lewat representasinya dalam total populasi. Sebagian besar luka bakar terjadi dirumah, memasak,memanaskan atau menggunakan alat-alat listrik merupakan pekerjaan yang lazimnya terlibat dalam kejadian ini.

1.2              Rumusan Masalah

1.2.1         Bagaimana asuhan keperawatan pada combustio ?

1.3              Tujuan

1.3.1         Tujuan Umum

Mahasiswa diharapkan dapat memahami tentang konsep tentang combustio serta mendapatkan gambaran teori dan Asuhan Keperawatan pada klien combustio.

1.3.2         Tujuan Khusus

a.         Untuk mengetahui definisi combustio

b.        Untuk mengetahui etiologi combustio

c.         Untuk mengetahui patofisiologi combustio

d.        Untuk mengetahui manifestasi klinis combustio

e.         Untuk mengetahui WOC combustio

f.         Untuk mengetahui penatalaksanaan combustio

g.        Untuk mengetahui komplikasi combustio

h.        Untuk mengetahui asuhan keperawatan combustio

1.4              Manfaat

a.       Mahasiswa/i  bisa memahami dan mengemplemintasikan konsep dari luka bakar

b.      Mahasiswa/i lebih mengerti tentang penatalaksanaan terhadap klien dengan luka bakar.

BAB 2

ISI

2.1         Definisi

Combustio (luka bakar) adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api (flami), air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. (Mansjoer, Arif, 2000)

2.2         Etiologi

Combustio disebabkan oleh kontak langsung antara anggota tubuh dengan faktor penyebab luka seperti kobaran api, listrik, air panas, bahan kimia dan radiasi

2.3         Patofisiologi

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok yang menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut, syok biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.

Kehilangan kulit membuat luka mudah terinfeksi. Selain itu, kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapan  cairan tubuh ysng berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme.

Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suata lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti paru dan hepar yang berakhir dengan kematian. Reaksi inflamasi yang berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi.

2.4         Manifestasi Klinis

2.4.1        Luka bakar derajat I

a.       Kerusakan pada superfisial epidermis

b.      Kulit kering, hiperemik, eritema

c.       Tidak dijumpai bula

d.      Nyeri, hiperestisia (supersinifitas dan kesemutan)

2.4.2        Luka bakar derajat II

a.       Kerusakan epidermis dan sebagian dermis

b.      Reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi

c.       Dijumpai bula

d.      Nyeri

e.       Edema

f.       Pembentukan parut

g.      Infeksi.

Klasifikasi luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2, yaitu :

1.)    Derajat II dangkal : kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis, folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.

2.)    Deraja II dalam : kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis, epidermis kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh

2.4.3        Luka bakar derajat III

a.       Kerusakan mengenai seluruh bagian dermis dan lapisan yang lebih dalam

b.      Apendesis kulit rusak

c.       Tidak dijumpai bula

d.      Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat kering, letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar

e.       Tidak nyeri

2.4.4        Luas luka bakar

 

2.5         WOC

2.6         Penatalaksanaan

2.6.1        Tempat kejadian

a.       Bebaskan dari sumber trauma panas

b.      Jangan berdiri/berlari

c.       Api dipadamkan dengan disiram air, ditutup kain basah

d.      Bawa penderita ke rumah sakit

2.6.2        Penatalaksanaan medis

a.       Luka dicuci dengan larutan NaCl

b.      Topikal silver sulvadiazin

c.       Cairan kritaloid isotonik diberikan secara intravena dalam 24 jam pertama

2.7         Komplikasi

1.      Gagal respirasi akut

2.      Syok sirkulasi

3.      Gagal ginjal akut

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1         Pengkajian

1.      Aktivitas/istirahat

Tanda          : Penurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.

2.      Sirkulasi

Tanda         : hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera

3.      Integritas ego

Gejala          : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan

Tanda          : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, dan marah

4.      Eliminasi

Tanda         : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltic gastrik.

5.      Makanan/cairan

Tanda           : Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah

Rumus pemberian cairan pada combustio

a.      Dewasa : 4 x luas luk bakar x BB

b.      Anak     : 2 x luas luka bakar x BB

6.      Neurosensori

Gejala         : area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek, perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik)

7.      Nyeri/kenyamanan

Gejala         : berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri

8.      Pernafasan

Gejala          : terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama

Tanda          : serak; batuk mengi; sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atas stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal), bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan nafas dalam (ronki)

9.      Keamanan

Tanda           :

a.       Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka

b.      Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok

c.       Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

d.      Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosisi, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera

e.       Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar

3.2         Diagnosa Keperawatan

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkial

2.      Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan melalui rute abnormal combustio

3.      Risiko tinggi infeksi b/d kerusakan perlindungan kulit (jaringan traumatik)

4.      Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan

5.      Perubahan perfusi jaringan neurovaskuler perifer b/d hipovolemia penurunan aliran darah arteri/vena

6.      Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

7.      Gangguan citra tubuh b/d kejadian traumatik, kecacatan

8.      Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajannya informasi

3.3         Rencana Intervensi

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN & KRITERIA HASIL	RENCANA INTERVENSI	RASIONAL
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkial	Bersihan  jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi  nafas vesikuler,  RR dalam        batas normal, bebas dispnoe /cyanos is.	a.       Kaji riwayat cedera b.      Awasi    frekuensi,           irama, kedalaman        pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis c.       Auskultasi paru, perhatikan stridor,   mengi penurunan bunyi nafas, batuk rejan d.      Ajarkan latihan nafas dalam e.       Kolaborasi pemberian O2	a.    Penyebab lama terpajan dalam ruangan tertutup/terbuka b.    Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru c.    Obstruksi jalan nafas d.   Dugaan adanya hipoksemia e.    Meningkatkan ekspansi paru, mobilisasi dan drainase sekret
2	Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan melalui rute abnormal combustio	Cairan dan elektrolit menjadi seimbang Kriteria hasil : Mukosa lembab, TTV stabil, output dan input seimbang, tidak terjadi dehidrasi	a.         Kaji TTV, CVP, Perhatikan kapiler dan kekuatan  nadi perifer b.         Awasi keluaran & berat   jenisnya. Observasi warna  urine    dan hemates sesuai indikasi c.         Perkirakan drainase luka  dan kehilangan yang tampak d.        Catat jumlah dan tipe pemasukan cairan e.         Awasi perubahan mental f.          Kolaborasi untuk pemasangan keteter	a.   Pemberian pedoman untuk penggantian           cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler b.    Secara umum pengganti cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine    30-50 cc/jam pada orang dewasa. c.   Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi d.   Penggantian masif/cepat dengan tipe cairan berbeda dengan frekuensi kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan e.    Penyimpangan pada tingkat kesadaran f.     Resusitasi cairan, menggantikan kehilangan cairan/elektrolit an membantu mencegah komplikasi
3	Risiko tinggi infeksi b/d kerusakan perlindungan kulit (jaringan traumatik)	Tidak terjadi infeksi dan kulit kembali normal Kriteria hasil : Mencapai penyembuahn luka tepat waktu, bebas eksudat purulen dan tidak demam	a.         Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi b.         Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien c.         Gunakan sarung tangan, masker dan teknik aseptik ketat selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril d.        Batasi pengunjung bila perlu, jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bila perlu e.         Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi f.          Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas dengan gunting dan forcep g.         Periksa luka setiap hari	a.    Tergantung tipr/luasnya luka. Isolasi dapat direntang dari luka sederhana/kulit sampai komplit b.    Mencegah kontaminasi silang : menurunkan risiko infeksi c.    Mencegah terpajan organisme infeksius d.   Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung e.    – f.     Meningkatkan penyembuhan dan mencegah autokontaminasi g.    Mengidentifikasi adanya penyembuhan dan memberikan deteksi dini infeksi luka bakar
4	Gangguan rasa nyaman nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan	Menghilangkan rasa nyeri dan memperbaiki kerusakan kulit/jaringan Kriteria hasil : Nyeri berkurang	a.         Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka b.         Tutup jari atau ekstremitas pada posisi berfungsi (menghindari posisi fungsi sendi yang sakit) menggunakan bebat sesuai keperluan c.         Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien diberi obat/pada hidroterapi d.        Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/kateter dan intensitas e.         Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan f.          Kolaborasi : berikan analgetik sesuai indikasi	a.    Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf b.    Posisi fungsi menurunkan deformitas/kontraktur dan meningkatkan kenyamanan c.    Menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debredemen d.   Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan e.    Kekurangan tidur dapat meningkatkan nyeri f.     Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat
5	Perubahan perfusi jaringan neurovaskuler perifer b/d hipovolemia penurunan aliran darah arteri/vena	Pasien menunjukkan sirkulasi   tetap adekuat Kriteria hasil Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas/kekuatan sama. Pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cedera	a.         Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar, bandingkan dengan daerah yang tidak sakit b.         Tinggikan ekstremitas yang sakit c.         Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakit d.        Selidiki nadi secara teratur e.         Kolaborasi : penggantian cairan perprotokol f.          Hindari penggunaan IM/SC	a.    Pembentukan vena secara cepat menekan pembuluh darah sehingga mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan statis vena/edema b.    Meningkatkan sirkulasi sistemik dan dapat menurunkan edema c.    Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik d.   Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat perpindahan elektrolit e.    Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan f.     Perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorbsi obat
6	Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit	Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria    hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar	a.       Kaji/catat           ukuran,  warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka b.      Lakukan perawatan luka bakar yang    tepat       dan tindakan kontrol infeksi c.       Kolaborasi : Siapkan  /  bantu  prosedur bedah/balutan biologis, contoh : hemograft, heterograft, autograft	a.    Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit            dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. b.    Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi c.    Graft kulit diambil dari kulit itu sendiri atau pedonor ysng sudah meninggal digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam, untuk menutup luka secara oral
7	Gangguan citra tubuh b/d kejadian traumatik, kecacatan	Kriteria hasil : Menyatakan penerimaan situasi diri	a.         Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat b.         Terima dan akui ekspresi frustasi c.         Susun pembatasan prilaku maladaptif (contoh : manipulasi/agresif) d.        Bersikap realistis dan positif selama pengobatan	a.    Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba b.    Penerimaan perasaan sebagai respons normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan c.    Pasien dan orang terdekat cenderung menerima krisis ini dengan cara yang sama dimana mereka telah mengalaminya d.   Meningkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat
8	Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajannya informasi	Kriteria hasil : Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan	a.         Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang b.         Diskusikan harapan pasien untuk kembali ke rumah, bekerja dan aktivitas normal c.         Kaji ulang perawatan luka bakar, graft kulit dan luka d.        Diskusikan perawatan kulit contoh penggunaan pelembab dan pelindung sinar matahari e.         Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk menggunakan pakaian yang tepat bila menggunakan.	f.     Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi g.    Pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang h.    Meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian i.      Gatal, lepuh dan sensitivitas luka yang sembuh/isi graft dapat diharapkan selama waktu lama j.      Meningkatkan pertumbuhan kulit kembali yang optimal, meminimalkan terjadinya jaringan parut hipertrofik dan kontraktur serta membantu proses penyembuhan